MANEJO INVASIVO DE LA NEURALGIA
POST-HERPETICA
Dr. Hernando Vanegas Toloza, H. S. J. D.
Trabajo Final de Graduación
Dr. Hugo Maroto Zúñiga
Algólogo
Tutor
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
INSTITUCION BENEMERITA
Año 2000
Escribió el poeta Apollinaire:
DEDICATORIA
A toda mi familia, mis hermanos- los de siempre- quienes me han apoyado y entendido en las diversas circunstancias de la vida.
A mi hermano José de la Paz, sacrificado impunemente por los que han bañado de sangre inocente mi Patria.
A William, mi amigo, mi hermano, mi compañero, con quien viví alegrías, dolores y sinsabores, y hoy tengo que gritar tan fuerte para que llegue al cielo: ¡ Aquí estoy, como siempre, para adelante!
A Yadira, mi compañera, por el estar siempre a mi lado soportando los sinsabores de la vida de un médico entregado a su trabajo.
A mis hijos, Iván Hernando, Yesica Patricia, Jesús Armando y Fara Faith, porque ellos han sido mi mayor motivación para adelantar con empeño este reto.
A mis compañeros, los de la lucha diaria, los que siempre me han extendido sus brazos solidarios y me han apoyado en los momentos de flaqueza e incertidumbre.
-INTRODUCCION -
El dolor es quizá una de las preocupaciones primordiales del ser humano. Desde tiempos inmemoriales el hombre procura disminuir, mitigar o abolir las sensaciones dolorosas, prueba de ello es que desde el año 2250 a. c. se encuentra la primera referencia del uso de opioides ( 1 ) y a partir de entonces ha ocurrido una serie de avances científicos y clínicos que han causado una verdadera revolución en el campo médico y especialmente en el tratamiento del dolor durante los últimos quince años, hasta alcanzar la formación de la algología como especialidad médica altamente refinada.
El dolor es una experiencia sensorial subjetiva y, como tal, es difícil su valoración tanto para el médico como para el paciente. Han sido múltiples los esfuerzos para darle una definición objetiva al dolor, así como las teorías que tratan de explicarlo. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) en un esfuerzo por unificar la comprensión de este fenómeno ha definido el dolor como “una sensación y experiencia emocional desagradable asociada con daño tisular presente o potencial o descrito en términos de tal daño”. ( 2 ).
A la Anestesiología le cabe un lugar privilegiado en el tratamiento actual del Dolor, quizá por ser considerada DEORUM ARS, y a que, como los dioses, el Anestesiólogo moderno debe estar en capacidad de alterar los fenómenos fisio-patológicos que producen Dolor y alteran la calidad de vida del ser humano. Ya Hipócrates había manifestado que “aliviar el dolor es tarea divina”, en clara alusión a lo anterior.( 1 )
El dolor producido por la NEURALGIA POSTHERPETICA (NPH) es una de las formas de dolor crónico no maligno que es causa importante de incapacidad y alteración de la calidad de vida del paciente. En la mayoría de las ocasiones es un dolor rebelde que no cede a los tratamientos convencionales y requiere para su alivio y control un manejo invasivo. La Neuralgia Post-herpética es definida como la persistencia del dolor seis (6) semanas después de la neuritis herpética y de la curación del exantema, o sea, después que han desaparecido las costras y hay completa reepitelización en la zona de las lesiones. ( 3 )
• * * *
El dolor crónico no maligno es mal comprendido, aún entre el gremio médico. Todavía no somos capaces de entender que este tipo de dolor está originado por mecanismos y estructuras que aunque no vemos, ahí están causando sufrimiento a un ser humano que lo percibe, vive y siente en toda su magnitud. En la medida del envejecimiento general de la población, y Costa Rica con su promedio de vida de 82 años es muestra palpable, los dolores crónicos se van tornando cada vez más en motivo de consulta en los hospitales y clínicas y la invalidez causada por ellos puede llegar a ser de una magnitud tal como la reportada en Estados Unidos, en donde deshabilita a más de 50 millones de personas. ( 4 )
Desafortunadamente en nuestros países latinoamericanos carecemos de estadísticas que nos muestren la magnitud real de los problemas de salud y debemos contentarnos con extrapolar las de los países desarrollados. Pero aún así, debemos racionalizar nuestro abordaje de los síndromes dolorosos crónicos, para instituir los tratamientos adecuados y necesarios, a fin de disminuir la morbilidad y por qué no la mortalidad por ellos causada. De entre las diferentes modalidades de dolor crónico, nos llama poderosamente la atención el hecho que la Neuralgia Post-herpética (NPH) sea una causa importantísima de invalidez y el dolor sea de tal intensidad que algunos pacientes puedan llegar incluso hasta el suicidio. ( 5 )
La rebeldía de la NPH al tratamiento farmacológico convencional hizo que nuestro interés se dirigiera a lograr una mejor comprensión de este síndrome y a formas de tratamiento más agresivos. El manejo invasivo de la NPH ha sido estudiado por diversos autores a nivel mundial, pero en nuestro medio no contamos con investigaciones que sirvan de punto de partida para investigaciones más amplias. En la literatura médica se han publicado estudios que hablan de las bondades de medidas terapéuticas invasivas para el tratamiento de la NPH, tales como bloqueos simpáticos, bloqueos epidurales e intratecales, bloqueos periféricos, e incluso medidas quirúrgicas utilizadas como último recurso.
Dada la capacidad técnica y profesional del Anestesiólogo para aplicar diferentes formas de bloqueos, consideramos interesante desarrollar un estudio que además de valorar la eficacia del tratamiento epidural y periférico con corticosteroides, nos mostrara que todos los médicos anestesiólogos sin excepción pueden y deben aplicar este tipo de procedimientos para aliviar el sufrimiento de estos pacientes.
DEFINICION O DELIMITACION DEL PROBLEMA
La Neuralgia Post-herpética, definida como la presencia de dolor durante más de seis semanas posteriores a la neuritis y a la curación del exantema herpético, es una causa importante de morbilidad e incapacidad en los pacientes que la padecen. Ello es de máxima importancia si se tiene en cuenta que se han utilizado muchos tratamientos para reducir la severidad del Herpes Zoster (HZ), evitar la aparición de su complicación más temida, la Neuralgia Post-herpética (NPH), y aliviar el dolor por ellas producidas, sin que hasta el momento exista consenso sobre la terapéutica más adecuada para estos casos.
La incidencia y la duración de la NPH son muy variables y se ha informado una incidencia total de 9 a 14 % en diversos estudios, y está muy relacionado con la edad, aumentando de forma notable a medida que pasan los años. Rara vez se presenta en menores de 40 años, aumenta a más de la mitad en personas mayores de 59 años, con un riesgo a los 60 años de 25 a 60 % y de 30 a 75 % en mayores de 75 años.
El dolor producido por la NPH es de diversa intensidad y puede ir desde un dolor leve hasta un dolor insoportable, realmente incapacitante. No es de despreciar la incapacidad producida por la NPH y la carga que produce desde el punto de vista socio-económico, amén de los problemas sicológicos que desencadena en los pacientes que puede incluso llevarlos al suicidio.
MARCO TEORICO
DEFINICIÓN:
La Neuralgia Post-herpética es definida como dolor en el(los) dermatoma(s) afectados por el Virus Varicela Zoster que persiste o aparece después de la curación del exantema característico, o sea, posterior al desprendimiento de las costras y la reepitelización completa y la desaparición de las lesiones. ( 3 )
No hay acuerdo entre los diferentes autores sobre el tiempo que debe transcurrir entre la curación del Herpes Zoster ( HZ ) y la aparición del dolor, aunque en términos generales están entre seis y ocho semanas, y sigue siendo tema de debate. ( 2 ) ( 3 ) Incluso hay quienes plantean que para “fines de investigación quizás sea más razonable el criterio de cuatro meses a partir del inicio de la lesión ( un mes para la cicatrización de la lesión, seguido por tres meses de dolor). ( 2 )
En nuestra investigación definimos como Neuralgia Post-herpética (NPH) la presencia de dolor durante más de seis semanas posteriores a la neuritis herpética y a la curación del exantema, tomando en consideración, como veremos más adelante promueven algunos investigadores, que entre más temprano se inicie el tratamiento mayor será la probabilidad de éxito y menor la incapacidad sufrida por el paciente. El dolor sin tratamiento puede persistir en un dermatoma por meses o años luego de la desaparición de las lesiones y se ha informado que muchos pacientes con dolor a los dos meses presentan resolución del cuadro a los seis meses o al año. La NPH es la secuela más temida del HZ ya que además de ser rebelde a las múltiples modalidades de tratamiento actuales, también es causa importante de incapacidad física, trastornos mentales y emocionales significativos y está asociado con una proporción alta de adicción a las drogas y suicidio. ( 7 )
El dolor de la NPH es clasificado como un dolor neuropático por cuanto su mecanismo se establece por un proceso somatosensorial aberrante en el sistema nervioso periférico o central. ( 7 ) Este dolor puede ser complejo y para efectos de descripción lo clasificaremos en tres tipos:
1-Dolor espontáneo, profundo o ardoroso;
2- Dolor espontáneo intermitente, lancinante o punzante, y
3-Dolor disestésico provocado por estímulos que normalmente son inocuos, como el tacto leve o la exposición al frío (alodinia) que duran más tiempo que el estímulo (hiperpatía).
A menudo el dolor es una combinación de dolor profundo, quemadura superficial y dolor paroxístico, llegando a ser la alodinia la más molesta, la más angustiante, la más debilitante y la más frecuente en más del 90 % de los pacientes y es considerada un marcador de dolor neuropático. ( 8 )
La localización del dolor de la NPH está en correspondencia con los dermatomas afectados por el HZ, siendo la zona torácica la más frecuentemente comprometida ( < 50%), seguida por lesión del trigémino del 3 al 20 %, y posteriormente el lumbar y cervical entre 10 y 20 % de los casos. Algunos pueden presentar zoster del ganglio geniculado e incluso zoster sacral con retención urinaria por migración viral al sistema nervioso autónomo. ( 9 )
En ocasiones pueden estar comprometidos dos o más dermatomas. La piel de los dermatomas afectados muestra en la mayoría de los casos alteraciones pigmentarias y cicatrización, en ocasiones extensas (ver figura 1), concurrentes con alteraciones sensoriales como disminución de la sensibilidad al tacto leve, vibración, sensación de piquete y disminución de la discriminación de dos puntos, temperatura caliente o fría, y dolor ardiente.
Figura 1 Tomado de Habif: Clinical Dermatology, 3rd Ed. 1996. Ed. Mosby-Year Book, Inc.
INCIDENCIA
Hay reportes en la literatura que hablan de una prevalencia de 4.2 % después de un año de la erupción en pacientes menores de 20 años, la cual aumenta a 47 % en pacientes mayores de 70 años. ( 2 )
Otros estudios muestran que la incidencia de NPH es de 9 a 14 %, y el riesgo de padecerla aumenta con la edad, siendo observada raramente en menores de 40 años, en más del 50 % de personas con más de 59 años, estimándose entre el 25 y el 60 % en este grupo etario, y del 30 a 75 % a los 75 años.
Es llamativo que diferentes autores coincidan en afirmar que el dolor en la mayoría de los pacientes que padecen NPH se resuelve en forma espontánea. ( ) De un 20 a 50 % de los pacientes persiste con dolor durante 3 meses y del 15 al 30 % persiste con dolor un año o más, considerándose que alrededor de los 40 años el riesgo de dolor prolongado durante más de un mes aumenta a 33 %. ( 9 ) De todos ellos, solamente una minoría continúa con NPH rebelde.
En un estudio realizado en personas mayores de 60 años se encontró una incidencia de NPH del 61 % a un mes, 24 % a tres meses y 13 % a seis meses, cifras que descendieron a 27, 11 y 5 % respectivamente, al considerar solamente aquellas personas cuyo dolor era de suficiente intensidad como para interferir con sus actividades diarias. ( 3 )
FACTORES DE RIESGO
La Neuralgia Post-herpética carece de un comportamiento estacional durante el año y tiene una amplia variabilidad en su incidencia. Esta variabilidad está en relación con factores como la edad de los pacientes, su inmunocompetencia, el tipo de tratamiento previo y la severidad del Herpes Zoster Agudo. Se ha informado que el riesgo de NPH es mucho menor en menores de 40 años y su presentación aumenta en más de la mitad de los mayores de 59 años. Wallace reporta que el riesgo de NPH a los 60 años de edad es de 25 a 60 % y de 30 a 75 % a los 75 años. ( 3 )
En un estudio considerado como uno de los más grandes sobre el tema, pacientes con HZ de 60 años de edad o más, presentaron una incidencia de NPH de 61 % al mes, 24 % a los tres meses y 13 % a los 6 meses. Tomando en cuenta solamente aquellas personas con intensidad del dolor capaz de interferir su actividades rutinarias diarias, las cifras de reducen a 27 % al mes, 11 % a los tres meses y 5% a los seis meses, las cuales en ningún sentido pueden ser consideradas despreciables.
También tenemos que señalar que el estado inmunológico del paciente es importante en el desarrollo de HZA y la NPH, como ha sido planteado por diversos autores al considerar que la inmunidad del huésped controla y limita la reactivación, replicación y diseminación del VZV, todo ello demostrado por la mayor incidencia en paciente inmunocomprometidos y de edades mayores. ( 1 ) ( 3 )
De igual manera se ha informado que la severidad, duración e intensidad dependen de la instauración de una terapéutica temprana agresiva y de ella va a depender en gran medida el desarrolllo ulterior de NPH. ( 3 ) ( 6 )
Valoración del dolor
Definitivamente no hay una medición objetiva del dolor, lo cual conlleva a múltiples problemas tanto para el paciente como para el médico. Intentar medir el dolor es quizá una de las actividades más frustrantes en el ejercicio médico. Ayudará en gran medida contar con una completa historia clínica y realizar una exhaustiva valoración clínica, además de esbozar un perfil sicológico del paciente. En la historia clínica deben en la medida de lo posible detallarse respuestas a las preguntas de frecuencia, localización, mecanismos del dolor, intensidad y factores adicionales que lo exacerban o alivian, por ejemplo, emociones.
Valorar el dolor requiere desarrollar un método multidimensional que responda las anteriores preguntas y pueda ser considerado sin tener en cuenta las emociones del médico. Hay muchas escalas de medición de dolor, entre ellos mencionaremos la escala de descripción verbal, la escala numérica, la Escala Visual Análoga (EVA), escala de las caras pintadas; e instrumentos como el cuestionario de dolor de McGill (MPQ), breve cuestionario del dolor (BPI) y formas de valoración de la unidad de dolor del Massachussets General Hospital.
También debemos valorar la incapacidad producida por el dolor y para ello se utilizan el cuestionario de valoración de la salud (Health Assessment Questionnaire), la escala para medir el impacto de enfermedad (Sickness Impact Profile) y la escala para medir el impacto de la artritis. La escala de Karnofsky se utiliza para pacientes con cáncer para determinar las etapas de progresión y la escala de actividad física según la E.C.O.G.
De igual manera se utilizan varios cuestionarios para valorar los aspectos de comportamiento y cognoscitivos del dolor y el sufrimiento. Para efectos de la presente investigación se escogió la escala visual análoga (EVA), la escala verbal análoga y la tabla de actividad física según la E.C.O.G, como los cuestionarios para valorar tanto la intensidad del dolor como la incapacidad producida por este en la NPH. ( 1 ) ( 3 ) ( 6)
PATOGENIA DE LA NEURALGIA POST-HERPETICA
No es posible separar la patogenia de la NPH de la del HZ. Dado que la NPH es la complicación subsecuente a un HZ es necesario entonces definir tres fases del HZ:
1- Prodrómica o neuralgia pre-herpética.
2- Fase aguda o eruptiva, y
3- NPH, generalmente subdividida en NPH temprana y NPH tardía.
Es claro que los cambios anatómicos y funcionales de la NPH se establecen tempranamente en el curso del HZ ( 3 ) avalado por el hecho de que la intensidad del dolor de la NPH está íntimamente correlacionado con la intensidad del dolor del HZ.
La neuralgia preherpética se produce por una reactivación del Virus Varicela-Zoster (VZV) que permanecía en fase latente en el Ganglio de la Raíz Dorsal (GRD), y al replicarse y diseminarse causa una intensa inflamación y posterior necrosis celular, la cual se extiende en dos sentidos: proximalmente al GRD llegando incluso a comprometer la médula espinal, y distalmente por el nervio periférico hasta la piel.
Los cambios inflamatorios son mediados por la liberación de diversas sustancias, entre las cuales mencionaremos la sustancia P (SP), el gen peptídico relacionado con la calcitonina ( CGRP) liberados por los nociceptores, y otros mediadores liberados por leucocitos circulantes, plaquetas, células del endotelio vascular y nervios periféricos, entre los cuales se incluyen adenosina, bradiquinina, complemento ( C5a), interleuquinas (1 y 8), leucotrienos, factor de crecimiento nervioso, prostaglandinas ( E1 , I2 ), serotonina y SP. ( 1 ) ( 10 )
Durante la fase aguda la erupción agrega un componente de dolor limitado a un dermatoma o a dos dermatomas adyacentes. Con la inflamación de la piel se produce la activación y sensibilización de receptores periféricos. Una vez desaparece la infección aguda, se ha demostrado que persisten cambios inflamatorios crónicos en la periferia, muerte neuronal en el GRD y reducción de axones y de mielina en el nervio lesionado, o sea, la inflamación se encuentra tanto a nivel periférico como a nivel central (el GRD y la médula espinal).
Kikuchi y cols. informaron que estudios postmortem de pacientes que sufrieron NPH durante largo tiempo demostraron una reacción inflamatoria con infiltración masiva y acumulación de células inmunes en el cordón espinal lesionado, nervios espinales, y áreas cercanas. El estudio del LCR ha determinado que la concentración de proteínas y química no estaban anormales, al igual que el número de leucocitos, pero la concentración de Interleukina 8 (IL-8) es muy grande en los pacientes con NPH, comparada con la encontrada en pacientes sin NPH. ( 11 )
Lo anterior contradice lo expuesto por Wallace y Oxman, quienes afirman categóricamente que la NPH no incluye procesos inflamatorios.( 3 )
La reacción inflamatoria produce típicamente una respuesta simpática intensa y se ha demostrado experimentalmente que el estímulo simpático puede reducir el flujo de sangre en el capilar intraneural tanto como un 93 % con la isquemia resultante. Si la isquemia se prolonga se produce daño anóxico del endotelio endoneural, goteo de albúmina y edema que aumenta la presión intrafascicular con un deterioro mayor del riego sanguíneo, lo cual conlleva a una disminución en el aporte de glucosa, con destrucción preferencial de las fibras nerviosas más grandes, metabólicamente más activas que las fibras nerviosas más pequeñas. En el nervio post-herpético han sido destruídas la inmensa mayoría de las fibras nerviosas grandes y reemplazadas por tejido fibroso, predominando las fibras más pequeñas. Este fenómeno ha sido llamado “disociación de la fibra”. ( 7 )
Se ha postulado que las fibras grandes tienden a inhibir la entrada de impulsos nocivos en el SNC, mientras las fibras pequeñas tienden a reforzar dicha entrada. Esta teoría es conceptualizada y conocida como Teoría de Control de Compuerta. La lesión del nervio periférico y del GRD torna a estas neuronas hipersensibles a estímulos periféricos y se ha postulado que las proteínas de los canales de sodio, de calcio y las de los receptores adrenérgicos son transportadas hacia segmentos desmielinizados y brotes de neuroma que los hace supremamente sensibles y fácilmente ocurre despolarización espontánea, siendo además estimulados por la estimulación simpática alfa adrenérgica. ( 3 ) ( 12 ) ( 13 )
También se produce en la NPH actividad espontánea continuada en sitios ectópicos del GRD, del nervio periférico, e incluso del asta dorsal espinal. La desmielinización de las fibras aferentes grandes estimularía los nociceptores en la zona de la lesión como respuesta a estímulos no nocivos, además que la generación del impulso puede ocurrir en sitios de inestabilidad de membrana en áreas proximales a la lesión. El transporte de dicho impulso sería por cuenta de las fibras A delta.
Se cree también que una vez ocurre la lesión nerviosa periférica se produce un incremento de la sensibilidad o se inicia una actividad espontánea de las neuronas de 2º orden. Contrario a lo que ocurre en su actividad normal, estas neuronas reaccionan a impulsos aferentes de mecanorreceptores de umbral bajo transmitidos por fibras A beta mielinizadas, cambio producido por la desaferentación de dichas neuronas ocurrida por la degeneración de las fibras C no mielinizadas.
Esta rotura de las aferencias que hacen sinapsis en las láminas I y II del asta dorsal medular es reemplazada por brotes o arborizaciones extensas de las fibras nerviosas vecinas de las láminas III y IV, con disminución de la actividad de las neuronas inhibitorias y establecimiento de nuevas conexiones simpáticas, ensanchando los campos sensoriales, lo cual explica que la alodinia se extienda más allá del área de lesión.
La lesión aguda del nervio periférico produce una liberación medular excesiva de aminoácidos excitadores ( AAE: glutamato y aspartato), en especial glutamato, el cual activa los receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA), con inducción de cambios prolongados a este nivel, cambios estos que son disminuidos con la administración de antagonistas competitivos de este receptor. ( 14 ) ( 15 )
Además se produce pérdida del tono GABAérgico y glicinérgico, implicados en estados de alodinia bien definidos. Es atractiva para efectos de la presente investigación, la contribución que los mensajeros intracelulares e intercelulares, en especial óxido nítrico y ácido araquidónico y sus metabolitos, aportan a este tipo de dolor neuropático. Quedaría por demostrar si la inhibición de la Ciclo-oxigenasa podría suprimir la alodinia táctil de la NPH, como parece que lo hace en los casos de ligadura neural y neuropatía diabética. ( 8 )
TRATAMIENTO
El tratamiento de la NPH, al igual que el tratamiento del HZA, sigue siendo controversial. Las medidas terapéuticas son numerosas y su éxito ha sido limitado, en parte por las diferentes definiciones de NPH, en parte debido a la falta de eficacia de algunos tratamientos del HZA en prevenir el desarrollo de la NPH. Ello es particularmente cierto en los pacientes mayores de 50 años dado que el 70 % de ellos llega a desarrollar NPH.
Prevención de la NPH
En la gran mayoría de estudios se reconoce que el tratamiento temprano del HZA con determinado fármaco antiviral reduce la incidencia de NPH. Algunos autores afirman que ello es particularmente cierto si se asocia el antiviral con corticosteroides sistémicos y/o epidurales, o con bloqueos simpáticos ( 2 ) ( 3 ) ( 7 ) mientras otros insisten en que estas asociaciones no tienen un efecto en la incidencia, intensidad o resolución de la NPH.
Entre los fármacos antivirales más usados está el Aciclovir, pero pruebas más recientes nos hablan que las nuevas sustancias antivirales orales como el Valaciclovir y el Famciclovir producen un acortamiento del HZA y reducen de manera confiable la incidencia de dolor prolongado. ( 2 )
Se han usado también los antivirales tópicos sin resultados alentadores y algunos han recomendado la inyección sublesional y epidural de corticosteroides solos o asociados con bupivacaína, consideradas por otros autores como ineficaces por la extensión del proceso inflamatorio en el HZ. Entre todos los tratamientos disponibles en la actualidad como los agentes antivirales, los corticosteroides, bloqueos simpáticos y somáticos y los analgésicos, solamente con el descubrimiento de la Vacuna para Varicela es posible la prevención primaria de la NPH. ( 6 )
La Vacuna para Varicela OKA/Merck, permite el refuerzo de la competencia inmune en las personas de edad avanzada y se están desarrollando grandes estudios para determinar si realmente puede llegar a reducir la incidencia y gravedad del HZA y la NPH. ( 3 )
Tratamiento de la NPH.
Son multiples los tratamientos de la NPH establecida, pero se considera desalentador dado que el dolor por ella producida suele ser rebelde a muchas modalidades terapéuticas. Esquemas de tratamiento incluyen el uso de agentes antivirales solos o asociados, analgésicos sistémicos, analgésicos tópicos, antidepresivos y neuromoduladores, en lo que algunos autores llaman el manejo conservador de la NPH. En caso de persistir el dolor recomiendan la remisión a clínicas del dolor para un manejo invasivo. ( )
Terapéutica antiviral
Los estudios realizados en el tratamiento del HZA concluyen que el tratamiento antiviral del HZA administrado en el transcurso de 72 horas de iniciada la erupción herpética acelera la curación y disminuye el dolor 20 a 40 %. Sin embargo, queda latente la duda de si su administración tiene efecto en la NPH. Los antivirales más usados son el Aciclovir, el Famciclovir y el Valaciclovir. Se ha informado que al Aciclovir no acelera de manera importante la resolución del dolor del HZA y la NPH, en tanto en un estudio se establece que la NPH se resolvió con mayor rapidez en los tratados con Famciclovir. ( 3 ) ( 16 )
Analgésicos sistémicos
Los analgésicos opioides se han utilizado en el tratamiento de la NPH y los resultados han sido controversiales. Sin embargo, algunos autores plantean que los opioides al activar el control inhibitorio descendente supramedular de la nocicepción en la médula espinal, tienen un papel en el tratamiento de la NPH. De hecho se ha informado que la morfina sistémica es eficaz para aliviar el dolor de la NPH. ( 3 ) ( 6 ) Queda por aclarar si los opioides juegan algún papel a nivel periférico sobre las fibras A delta. ( 4 )
Los AINES también han sido utilizados en la NPH. Su acción es fundamentalmente por la actividad anticiclooxigenasa y bloquear la síntesis de PG, las cuales actúan sensibilizando las terminaciones nerviosas de las fibras A delta y C a las sustancias algógenas como la Sustancia P, la histamina, la bradicinina, la serotonina, el potasio y los hidrogeniones. Con ello se actúa a nivel de la inflamación neurogénica e impide la acción de la Sustancia P impidiendo la degranulación de los mastocitos y las células del endotelio vascular. ( 4 ) ( 17 )
Analgésicos Tópicos
Diversos estudios han informado el beneficio de la aplicación de agentes tópicos en la NPH. Son múltiples las combinaciones, entre ellas mencionaremos la mezcla de lidocaína y prilocaína, aspirina en cloroformo, lidocaína en parches, etc, todas ellas con diferentes resultados en el alivio del dolor. ( 6 ) ( 18 ) También se ha encontrado que la aspirina, la indometacina, el diclofenaco aplicados tópicamente solas reducen el dolor.
Lugar preponderante ocupa la crema de capsaicina, un compuesto de tipo natural que agota los péptidos neurotransmisores (como la Sustancia P ) de las neuronas aferentes primarias de diámetro pequeño, aplicado 3 a 4 veces al día durante 4 semanas. El problema principal de este tratamiento es que produce una sensación de ardor o de quemadura supremamente desagradable que obliga a los pacientes a abandonar su uso. Aún está en discusión la eficacia de este tipo de tratamiento. ( 3 ) ( 6 )
Antidepresivos – Neuromoduladores
Se considera en la actualidad que el tratamiento de elección de la NPH debe incluir los antidepresivos y los neuromoduladores. Los antidepresivos son especialmente útiles en los tipos de dolor disestésico o ardoroso, siendo confirmada esta utilidad por varios estudios. Entre dichos medicamentos mencionamos la amitriptilina, desipramina y maprotilina. El efecto de estas drogas se debe en general a la inhibición de la captación de noradrenalina y serotonina de las terminaciones nerviosas del SNC o por bloqueo del receptor NMDA.
El dolor lancinante de la NPH debido a la producción de impulsos ectópicos de segmentos desmielinizados responde favorablemente al tratamiento con anticonvulsivantes, los cuales actúan produciendo bloqueo de los canas de sodio. Han sido utilizados para tal fin la fenitoína, carbamazepina, clonazepam, ácido valproico. El más comúnmente usado ha sido la carbamazepina. Todos ellos causan efectos colaterales que pueden ser intolerables por los pacientes.
En la actualidad se está usando la Gabapentina, un nuevo anticonvulsivante, el cual puede ser usado solo o en combinación con otros agentes. La estructura química de la gabapentina está formada por una molécula de ácido gama-aminobutírico (GABA) ligada a un anillo ciclohexano lipofílico. Actúa como agonista del GABA de actividad central, pero no imita su acción. Incrementa la descarga promovida por el GABA por un proceso aún desconocido. Sus efectos colaterales son pocos e incluyen somnolencia, disquinesias y ataxia, fatiga, dispepsias, y ha sido reportado un caso de aorgasmia inducido por la droga usada a dosis altas. (19 ) ( 20 ) ( 21 ) ( 22 ) ( 23 )
De igual manera, diversos estudios han probado que la Lidocaína sistémica es eficaz en el tratamiento de la NPH al bloquear la actividad neural espontánea, utilizando concentraciones que no produzcan alteración de la conducción axonal. También han sido usados otros bloqueadores de los canales de sodio con resultados favorables. ( 3 ) ( 6 )
Otros tratamientos farmacológicos
En el armamentario terapéutico para tratar la NPH se cuenta con drogas como la clonidina, Ketamina y fentolamina. Ha sido comprobada la eficacia de la clonidina en la NPH en diversos estudios, quizá debido al mayor número de receptores adrenérgicos en las terminaciones nerviosas presinápticas de los neuromas, con una contribución especial a la disestesia, alodinia e hiperalgesia que pueden reflejar una dependencia del simpático. ( 1 ) ( 3 )
La Ketamina, que actúa bloqueando los receptores NMDA, se encontró que reduce el dolor contínuo, espontáneo, en pacientes con NPH, pero desafortunadamente sus efectos secundarios la han hecho impráctica. Se está estudiando su uso vía epidural y vía subcutánea con el fin de minimizar esos efectos colaterales. ( 14 ) ( 15 )
Los opioides, en especial la morfina, ocupan su lugar en el tratamiento de la NPH por activación del control inhibidor descendente supramedular, a pesar de que algunos investigadores planteen que no tienen lugar en la terapéutica de la NPH. ( 3 )
La metadona está siendo investigada y utilizada cada vez más ya que a la vez que puede activar los receptores opioides, bloquea los receptores NMDA y puede restaurar la sensibilidad a los opioides en pacientes que se han vuelto tolerantes a ellos.( 4 )
También se usan el método de neuroestimilación transcutánea del nervio (TENS) o mediante la acupuntura, pero aun cuando se utilizan con cierta frecuencia, hay autores que consideran son tratamientos empíricos sin fundamentación científica apoyados en informes de resultados favorables en pacientes que no respondieron a la terapéutica conservadora. ( 1 ) ( 6 )
Se considera que la experiencia acumulada con los métodos quirúrgicos como la neurectomía, simpatectomía, rizotomía, etc, han sido desilusionantes y hoy día no son recomendados de manera rutinaria.
MANEJO INVASIVO DE LA NPH
A- BLOQUEOS EPIDURALES
Desde la década de los cincuenta se vienen aplicando los bloqueos como terapéutica de diversos tipos de dolor. L. Corning en 1885 fue el autor de la idea de utilizar la vía vertebral para la aplicación de medicamentos. Posteriormente en 1901, Cathelin aseveró que el espacio peridural sacro era menos riesgoso para la aplicación de medicamentos y evitar la punción dural accidental, en tanto Sicard realizaba el tratamiento de ciáticas rebeldes con la cocainización del espacio peridural sacro. ( 25 ) (26)
En la década de los 30s, Rosenak descubre casualmente el valor terapéutico de los bloqueos simpáticos paravertebrales en el tratamiento del HZA, y desde entonces son miles y miles los informes que hablan de las bondades de la utilización del espacio peridural como vía para la aplicación de tratamientos de diferentes enfermedades. ( 7 ) ( 25 )
Características de los corticosteroides
Se utilizaron corticosteroides sintéticos de acción intermedia, en forma de suspensión acuosa poco solubles, a fin de obtener un nivel elevado de la droga en el sitio y prolongar el tiempo de acción.
La metilprednisolona y la triamcinolona comparten caracterísiticas en cuanto a potencia relativa: dosis equivalente de glucocorticoide (mg) de 4 ; actividad glucocorticoide de 5 y actividad mineralocorticoide de 0. La vida media en plasma es > de 3.5 horas para la metilprednisolona y de 2-5 horas para la triamcinolona, en tanto la vida media biológica (tisular) es de 18-36 horas para ambas. ( 27 ) ( 28 ) ( 29 )
Los corticosteroides actúan disminuyendo la respuesta inflamatoria en el cordón espinal y los tejidos cercanos. La metilprednisolona es una pequeña molécula hidrófoba y se esperaría que atravesara fácilmente la barrera endotelial con relativa facilidad. El hallazgo contrario ha hecho pensar a los investigadores que la metilprednisolona es excluída activamente del cordón espinal por la P-glicoproteína, un transportador de membrana dependiente de ATP. En consecuencia, la metilprednisolona induciría una disminución de la concentración de Interleuquina-8 ( IL-8) en el LCR, además de ejercer acción directa sobre las fibras C suprimiendo la descarga ectópica en el sistema nervioso periférico y la hiperexcitabilidad del SNC, con disminución de la alodinia. ( 11 ) ( 32 )
a)- Acetato de Metilprednisolona
Su presentación en forma de una solución que contiene como solventes el cloruro de miristil-gama-picolilio, un ácido graso de cadena larga, y un detergente no iónico, el propilenglicol, formando un complejo poco soluble en una micela que secuestra la droga, inhibiendo su difusión en medio acuoso y el paso a través de membranas celulares. b)- Acetónido de Triamcinolona
TÉCNICA DEL BLOQUEO
A)- PERIDURAL
Las punciones del Espacio Peridural o Epidural fueron realizadas con el paciente en posición de decúbito lateral en Sala de Operaciones. La vía utilizada para la introducción de la aguja fue la mediana. Previamente se identifica por palpación el espacio escogido, se realiza asepsia y antisepsia, y se aplica un habón intradérmico de lidocaína al 2 % con aguja No 25, se infiltan los ligamentos supraespinoso e interespinoso con aguja No 22, más larga. Se utilizó una aguja de Weiss No 17 y la identificación del espacio peridural se realizó mediante la técnica de pérdida de resistencia con jeringa montada en la aguja de Weiss ( Método de Pitkin), conteniendo 2 ml de aire. Enseguida se inyecta al corticoide previamente mezclado y se retira la aguja. ( 25 ) ( 26)
b)- BLOQUEO PERIFÉRICO
ASPECTOS METODOLOGICOS
Los pacientes fueron escogidos en la consulta de la Clínica del Dolor del Hospital San Juan de Dios (H. S. J. D.) estudiados y programados para Bloqueo Epidural en Sala de Operaciones o Bloqueo Periférico, durante el período comprendido entre Marzo y noviembre del 2000. Se consideró a los pacientes con historia de Neuralgia Post-herpética aquellos con sintomatología seis ( 6) semanas después de la Neuritis Herpética, se les explicó el procedimiento a realizar, así como las mediciones y el protocolo a seguir; cada paciente dio su consentimiento escrito a la realización del procedimiento.
MEDICAMENTOS
Para el Bloqueo Epidural utilizamos el Acetato de Metil Prednisolona 160 mg y para los Bloqueos Periféricos se usó el Acetato de Triamcinolona 50 mg.
PLAN DEL ESTUDIO
El estudio es prospectivo, controlado, para evaluar la eficacia clínica y la seguridad del manejo invasivo de la NPH, utilizando el Bloqueo Epidural en los casos de NPH en cualquier nivel del neuroaxis (cervical, torácica y lumbar) y Bloqueos Periféricos en otras formas de presentación de la NPH.
Se dio un período de espera de 2 ó 3 semanas y se aplicaba un nuevo bloqueo si la mejoría estaba presente o era insuficiente, valorada de acuerdo con la intensidad del dolor, según las escalas EVA y EVERA, y según la invalidez ocasionada por la NPH.
La escala EVA fue una línea de 100 mm limitada en la izquierda por “ningún dolor” y en la derecha por “dolor insoportable”.
La escala EVERA era una sucesión desde el 0 = sin dolor, 1 - 2= dolor leve, 3 – 4 = dolor moderado, 5 – 6 = dolor fuerte, 7 – 8 = dolor muy fuerte, y 9 - 10 = dolor insoportable. La invalidez producida por la NPH fue valorada previamente y posterior al Bloqueo según la TABLA DE ACTIVIDAD FISICA SEGUN LA E. C. O. G. (modificada) considerándose GRADO 0 = actividad máxima sin restricciones, GRADO 1= restricción en actividad física extrema, GRADO 2= Ambulatorio, capaz de satisfacer sus necesidades de actividad personal, GRADO 3= solo capaz de satisfacer sus necesidades personales confinado a silla o cama más del 50 % de horas/actividad. GRADO 4= incapacitado, no logra siquiera satisfacer sus necesidades y está confinado a cama.
Fue valorado también el tratamiento farmacológico previo de la NPH, el tipo de tratamiento invasivo aplicado y el número de Bloqueos necesarios para lograr la mejoría de dicha patología.
LIMITACIONES
Se define como limitaciones en el trabajo de investigación el entorno del paciente, el cual influye de manera importantísima en la sensación del dolor y el disconfort que pueda presentar. De igual manera, una limitación importantísima fue la dificultad para aplicar los procedimientos dada la poca cantidad de pacientes, porque a diferencia de otros estudios en este caso la aplicación de los procedimientos dependía del flujo de pacientes que consultaban a la Clínica del Dolor con este padecimiento.
Resultados
Conclusiones
Los resultados obtenidos en este estudio de 11 casos de Neuralgia Post-herpética (NPH) tratados mediante inyección peridural o de nervios periféricos de corticoides, permite decir:
1.- La inyección peridural y periférica de corticoides produce alivio del dolor y mejoría en las condiciones de vida de los pacientes con NPH.
2.- El método es fácil de aplicar y puede realizarse ambulatoriamente.
3.- Entre más temprano se inicie el tratamiento invasivo de la NPH mejores serán los resultados.
4.- El tratamiento no exige hospitalización ni reposo prolongado.
5.- La Tabla de Actividad Física según la E.C.O.G. (modificada) permite valorar objetivamente la incapacidad producida por la NPH.
6.- Los Anestesiólogos están capacitados para realizar estos procedimientos y en sus manos son una alternativa segura de tratamiento de la NPH.
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nice article… simple and useful :)
ResponderEliminarTOSHIBA PVM-375AT