Sep 9th, 2009 | Filed under Anestesi, Smärta
WHO:s smärttrappa (ffa cancer)
| Nivå | Nociceptiv konstant | Nociceptiv + inflammation | Koliksmärtor |
| 3:e steget | Stark opioid + Paracetamol | Stark opioid + Paracetamol ± NSAID ± Glukokortikoid | Stark opioid + Paracetamol ± NSAID ± Glukokortikoid ± Spasmolyticum (Buscopan®) |
| 2:a steget | Svag opioid + Paracetamol | Svag opioid ± Paracetamol ± NSAID | Svag opioid ± Paracetamol ± NSAID |
| 1:a steget | Paracetamol | NSAID ± Paracetamol | NSAID ± Paracetamol |
- Svarar bra på analgetika.
- Ibland krävs dock stora doser starka opioider.
- Behandlingsstrategin överensstämmer på många sätt med den vid akut smärta.
- OBS att även patienter med malign smärta kan utveckla neurogen smärta och psykiska pålagringar.
- Fastställ om smärtan är
- Nociceptiv (svarar på opioider),
- Neurogen
- Skelettmetastas-relaterad (oftast strikt rörelsekorrelerad, svarar bra på NSAID, strålning och Zometa),
- Orsakad av svullen genomsatt lever med spänd smärtande kapsel (svarar ofta bra på avsvällande i form av NSAID eller kortison).
- Social och existentiell smärta bör också övervägas och kräver ofta helt annan behandling.
Nyinsättning av opioider
- Om inte perifert verkande analgetika har tillräcklig effekt, kan det ofta vara fördelaktigt att hoppa över svaga opioider och direkt lägga till starka opioider.
- Man börjar med en kortverkande peroral beredningsform, t ex morfin 5-10 mg x 6 plus 5-10 mg vid behov, alternativt ketobemidon (Ketogan) eller dylikt i samma dosering.
- OBS att gamla och mycket svårt sjuka patienter kan reagera negativt på dessa doser, varvid doserna halveras initialt.
- Hos patienter där peroral tillförsel är omöjlig får man istället använda parenteral tillförsel, förslagsvis intermittenta subkutana injektioner ex 2,5 mg x 6.
- En patient med VAS 3 behöver extrados analgetika NU! En patient med VAS 6 behöver extrados samt läkarkontakt om inte akut förbättrad. Tänk på att smärta föder smärta (wind-up, perifer sensitisering, central sensitisering). Målet måsta ALLTID vara total smärtfrihet
- Vid poliklinisk behandling kan det vara opraktiskt med titreringen med kortverkande opioider och då är oxycodon ett praktiskt alternativ där man direkt kan börja med den långverkande beredningen Oxycontin i dos 10 mg x 2 p.o och kortverkande i form av Oxynorm (eller morfin) 5 mg vb p.o. Där får man beroende på behovet av kortverkande ev. justera upp Oxycontindosen.
Långverkande
När adekvat dygnsdos titrerats ut, kan man byta till långverkande peroral beredningsform (Dolcontin® eller Ketodur®) (ekvipotent dygnsdos).Hos patienter med sväljningssvårigheter är fentanyl depotplåster (Durogesic) ett alternativ vid långtidsbehandling. Plåstret med 25 μg/tim motsvarar 60-90 mg/dygn peroralt. Styrkan 100 μg/tim motsvarar således minst 240 mg morfin po / dygn och vid behovsdosen blir 40 mg vb.
Ett annat alternativ är kontinuerlig infusion, subkutant eller intravenöst. Kontakta lokal smärtenhet.
Vid behovsmedicinering
Patienten skall alltid ha tillgång till en kortverkande beredningsform vid smärtgenombrott (doseras 1/6 av dygnsdosen). Står pat på 120 mg Dolcontin / dygn blir således vid behovsdosen 20 mg Morfin po alt 10 mg iv / sc.Parenteral medicinering
Vid övergång från parenterala beredningsformern av morfin och ketobemidon måste doserna justeras upp något (biotillgängligheten är cirka 30% hos de perorala beredningarna). Parenteral opioid doseras motsvarande halverad peroral dos.Spinal administrering ger en hundrapotens högre dos, dvs 1 mg spinalt motsvarar 100 mg po.
Uppföljning
Observera att det är viktigt att kontinuerligt följa upp effekten av insatt behandling och frikostigt justera upp doser och dessutom vara uppmärksam på att smärtor av annan typ (neurogen) kan tillkomma, vilket kan kräva specifik behandling (se ovan). Utvärdering sker i vanlig ordning efter 5 halveringstider (5 x 4 tim = 20 tim) dvs efter ett dygn. Inte meningsfullt att vänta längre.Om man ej uppnår tillfredsställande effekt med hjälp av nedanstående rekommendationer, bör snar kontakt tas med lokal smärtenhet.
Överdosering
Så länge pupillerna är normalstora och AF är > 10/min är pat inte överdoserad med morfin. Man blir INTE helt plötsligt trött av en morfindos man stått på länge. Efterforska annan orsak till trötthet.Paracetamol
Observera att patienterna bör kvarstå på regelbunden dos med perifert verkande analgetika, då dessa har adjuvant effekt. T Panodil 500 mg, 2 x 4. Senare studier visar dock att 80% av patienterna inte känner någon skillnad, varför det kan vara bra att omvärdera effekten, ffa om pat har svårt att stoppa i sig alla mediciner.Laxerande
Alla patienter som behandlas med långverkande opioider bör ordineras regelbunden laxantia. Bulkmedel skall undvikas och man bör istället välja motorikstimulerande preparat i kombination med mjukgörande, t ex natriumpikosulfat (Laxoberal®) eller laktulos (Laktulos®, Duphalac® m.fl) vilka gärna kan användas i kombination, ex Lösn Laktulos 670 mg/ml, 20 ml x 1 samt Dr Laxoberal 7,5 mg/ml, 5-15 dr tn vb.Observera att det INTE är farligt att medicinera med laxoberal dagligen och i större doser än vad som står i FASS så länge man äter opioider samtidigt. Viktigt att informera pat om detta.
Durogesic ger mindre tendens till förstoppning och vid justering från peroralt långverkande till durogesic kan man oftast halvera laxoberaldosen till att börja med, för att sedan titrera ut i vanlig ordning.
Illamående
Det är inte ovanligt med initialt illamående, som kan kräva behandling. Detta är i regel övergående (värst första 7-10 dagarna), eftersom tolerans utvecklas mot opioidernas emetiska effekt i flertalet fall. Lämpligt preparat är T Postafen 25 mg, 1×2 i 7-10 dagar. Vissa fall kan kräva mer intensiv behandling med t ex neuroleptika, T Haldol 0,5-1 mg vb. Har pat något annat som funkat tidigare så ta det (Primperan). Observera att illamående som debuterar efter några dagar kan bero på förstoppning. Laxantia!Andra preparat
Hydromorfon är 5 ggr så stark som Morfin. 40 mg hydromorfon motsvaras av 200 mg morfin.
Oxycontin är dubbelt så stark som Dolcontin.
